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2017消化性溃疡中医诊疗专家共识意见

归档日期:04-20       文本归类:炮姜      文章编辑:爱尚语录

  消化性溃疡(peptic ulcer,PU)是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎性反应与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠最常见。

  2014年8月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内脾胃病专家就消化性溃疡的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初稿,之后按照 国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2016年7月29日-30日在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月17日在北京召开了专家定稿会议,完成了本共识意见。

  根据PU具有周期性、节律性上腹部疼痛及反酸、嗳气的临床表现特点,中医病名为“胃痛”“嘈杂”“胃疡”范畴。

  2009年《消化性溃疡中医诊疗共识》中,以“胃痛”“嘈杂”作为消化性溃疡的中医病名,本次共识根据多数专家意见在延续采用上述命名基础上,增加了“胃疡”病名,因本病病理性质主要为黏膜损害形成溃疡,故“胃疡”更能准确描述本病特点。

  PU的诊断主要依据特征性临床表现、内镜、病理组织学检查、X线钡餐(特别是气钡双重造影)检查、Hp检测。其中,内镜检查是确诊手段。

  PU患者临床表现不一,多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛,少数患者无症状,或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。十二指肠球部溃疡的疼痛多位于中上腹部,或在脐上方,或在脐上方偏右处,多发于两餐之间空腹时,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分患者尤其是在睡前曾进餐者,可发生半夜疼痛,疼痛的周期性较为明显,以秋末至春初较寒冷的季节更为常见。胃溃疡疼痛多位于中上腹部偏高处,或在剑突下和剑突下偏左处,发生较不规则,常在餐后1h内发生,经1-2h后逐渐缓解,直至下一餐进食后再重复出现上述规律。

  内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法,在内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目,结合活检病理结果,可确定溃疡的性质及分期。良性溃疡内镜下分3期6段:活动期(A1、A2)、愈合期(H1、H2)和瘢痕期(S1、S2)。A1期:溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗血或血痂,周围潮红,充血水肿明显;A2期:溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡,斑点状或小片状,内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上,称为“霜斑样溃疡”,可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现。H1期:溃疡处于愈合中,其周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管;H2期:溃疡继续变浅、变小,周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期:溃疡白苔消失,呈现红色新生黏膜,称红色瘢痕期;S2期:溃疡的新生黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。

  H.pylori为消化性溃疡病重要发病原因和复发因素之一,其检测方法分为侵入性和非侵入性两大类,侵入性检测包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检,非侵入性检查为首选方法,主要包括13c或14C标记的尿素呼气试验、血清学试验和粪便Hp抗原检测。

  对于不能接受内镜检查的患者可考虑进行X线钡餐检查,钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。

  主要有起居不适,外邪犯胃;饮食不节,食滞伤胃;情志内伤,肝气犯胃;素体脾虚,后天失养等。

  湿邪较易侵犯脾胃,阴虚之人易感湿热,阳虚之人易受寒湿,邪气所犯,阻滞气机,胃气不和,乃发本病;暴饮暴食,饥饱失常,损伤脾胃,运化失职,食滞不化,停滞胃脘,气机不畅,失于和降,而发胃脘痛;忧思恼怒,焦虑紧张,肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,若肝郁化热,郁热耗伤胃阴,胃络失于濡润,致胃脘隐隐灼痛,若气郁日久,血行不畅,血脉凝滞,瘀血阻胃,致胃脘剌痛;素体脾胃虚弱,或劳倦内伤、或久病不愈,延及脾胃,或用药不当,皆可损伤脾胃,脾胃虚弱,气虚不能运化或阳虚不能温养,致胃脘疼痛。

  PU的病理性质有虚实寒热之异,病理因素包括虚实两方面,属实的病理因素主要有:①气滞;②寒凝;③食积;④湿热;⑤血瘀。属虚的病理因素主要有:①气(阳)虚;②阴虚。其基本病机为胃之气机阻滞或脉络失养,致胃失和降,不通则痛,失荣亦痛。

  消化性溃疡辨证分型按由简执繁原则可分为两大类:虚证和实证,其中虚证包括脾胃虚寒、胃阴不足;实证主要包括肝胃不和、肝胃郁热、胃络瘀血。胃溃疡发病原因多为长期的饮食不节或精神剌激。情志不畅,伤及于肝,肝气郁滞,横逆犯胃,胃失和降;肝气乘脾,脾失运化,湿浊内生或湿浊化热,湿热上泛,胃气上逆,并可进一步气郁化火而伤阴,气滞寒凝而伤阳,或由气滞血脉瘀阻而形成血瘀疼痛。本病病位在胃,但与肝、脾关系密切。

  4.病机转化本病初起多为外邪、饮食、情志等单一病因,亦常可相兼为病。病机多由寒邪客胃,胃气不降,寒凝血滞;肝气犯胃,气血瘀阻;食滞胃肠,腐蚀胃壁,均可使胃体充血、水肿,络瘀血败而成溃疡,故临床多表现为实证。发病日久则常由实转虚,由气及血,而因实致虚,或素体脾胃虚弱,气血运化无力,血分瘀阻,致胃黏膜失养溃烂,终成因虚致实之虚实夹杂证。

  针对消化性溃疡的发生机制,治疗以健脾理气、和胃止痛、清热化瘀为主要原则。本病初起活动期,以实证 为主要表现者,主要采用理气导滞、清热化瘀等法;溃疡日久反复发作不愈者,多为本虚标实之候,临床宜标本兼顾,健脾与理气并用,和胃与化瘀同施。对有Hp感染,巨大溃疡或有上消化道出血等并发症者,宜采用中西医结合方法进行综合治疗。

  加减:心烦易怒者,加佛手、青皮;口干者,加石斛、沙参;畏寒者,加高良姜、肉桂;反酸者,加浙贝母、瓦楞子。

  加减:胃寒重者、胃痛明显者加吴茱萸、川椒目和制附片;吐酸、口苦者加砂仁、藿香和黄连;肠鸣腹泻者加泽泻、猪苓;睡眠不佳者加生龙骨、生牡蛎。

  加减:舌红苔黄腻者,加蒲公英、黄芩;头身困重者,加白扁豆、苍术、藿香。恶心偏重者,加橘皮、竹茹;反酸者,加瓦楞子、海螵蛸。

  加减:口干明显者,加北沙参、麦冬;恶心者,加姜半夏,竹茹;舌苔厚腻者,加苍术;便秘者加枳实。

  加减:若情志不畅者加柴胡、佛手、香橼;嗳腐吞酸、纳呆者加麦芽、鸡内金;大便臭秽不尽者,加黄芩、黄连;胃剌痛、入夜加重者加丹参、红花、降香;恶心呕吐者加陈皮、半夏、苍术。

  加减:呕血、黑便者,加三七、白及、仙鹤草;畏寒重者,加炮姜、桂枝;乏力者,加黄芪,党参、白术、茯苓、甘草。

  清热燥湿,行气活血,柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀所致的胃痛,症见脘腹隐痛、饱胀反酸、恶 心呕吐、嘈杂纳减;浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎见上述证候者。

  清热理气,活血止痛。用于郁热或兼有气滞血瘀所致的胃脘胀痛,有灼热感,痛势急迫,食入痛重,口 干而苦,便秘易怒,舌红苔黄等症;胃及十二指肠溃疡见上述证候者。

  制酸止痛,理气化瘀,温中健脾,收敛止血。用于胃酸过多、胃脘痛、胃溃疡、十二指肠球部溃疡及慢性胃炎。

  行气活血,和胃止痛。用于肝胃气滞、湿热瘀阻所致的急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡等。

  健脾和胃,收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎。

  行气健胃,化瘀止血,制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂,胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎见上述症状者。

  舒肝和胃,理气活血,清热止痛。用于肝胃不和,瘀热阻络所致的胃脘疼痛、嗳气、吞酸、嘈杂、饮食不振,燥烦易怒等,以及胃溃疡、慢性浅表性胃炎见上述证候者。

  补气健脾,活血止痛。用于脾胃气虚、瘀血阻滞所致的胃痛,症见胃脘隐痛或剌痛、纳呆食少;慢性胃 炎、胃及十二指肠溃疡见上述证候者。

  疏肝健脾、生肌止痛。用于肝郁脾虚、肝胃不和所致的胃痛,症见脘腹胀痛、嗳气吞酸、烦躁不适、腹 胀便溏;消化性溃疡见上述证候者。

  补中益气,解毒生肌。用于胃及十二指肠球部溃疡。对虚寒型和气滞型患者有较好的疗效。

  根据不同症状证型选择相应的输穴进行针灸治疗,主穴取中脘、足三里,脾胃虚寒配伍胃俞、脾俞、内关;气滞血瘀配伍胃俞、脾俞、内关、膈俞;肝郁气滞配伍胃俞、脾俞、期门;泛酸配伍胃俞、脾俞、内关、太冲等。主穴取中脘、 足三里,根据不同证型配穴:①脾胃虚寒证多配伍胃俞、脾俞、内关穴;②气滞血瘀证主要配伍胃俞、脾俞、内关、膈俞穴;③肝郁气滞证配伍胃俞、脾俞、期门穴;④肝气犯胃证配伍内关、太冲穴;⑤脾胃虚弱证配伍胃俞、脾俞;⑥胃寒证配伍胃俞、脾俞、内关、公孙穴;⑦胃阴不足证多配伍胃俞、脾俞、内关、三阴交穴;⑧痰湿壅滞证多配伍胃俞、脾俞、内关、阴陵泉、肝俞穴。根据不同症状配穴:①泛酸多配伍胃俞、脾俞、内关、太冲;②腹胀多配伍胃俞、内关、天枢、公孙;③胃痛难忍多配伍胃俞、内关、梁丘、公孙;④乏力多配伍胃俞、脾俞、内关、气海、公孙。

  目前,经中医及中西医结合治疗,PU绝大多数已能达到近期愈合,但复发率较高仍是临床存在的一个主要问题。且有少数患者由于饮食调摄不当,治疗不及时可出现出血、穿孔、梗阻,甚至癌变(胃溃疡患者约为1%-3%)等并发症。因少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合,因此胃溃疡治疗后应复查胃镜。对于胃溃疡患者病理组织学等检查有上皮内瘤变者应根据级别高低,每半年至1年进行一次胃镜随访。

  Hp感染者,应首先行根除Hp治疗。幽门螺杆菌的根除方案推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。中药联合三联疗法可提高幽门螺杆菌的根除率。

  对难治性溃疡,巨大溃疡(GU2.5cm,DU1cm)宜采用PPI+黏膜保护剂+中药辨证治疗和PPI制剂为维持应用,以加快黏膜愈合,提高愈合质量。

  病灶表面充血,表面有溃疡的胃上皮内瘤变可能存在或进展为高级别上皮内瘤变或胃癌的风险;病灶直径20mm的低级别内上皮内瘤变可能存在或进展为高级别上皮内瘤变的风险,应积极随访,必要时行内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)诊断性切除;病灶直径30mm的高级别内上皮内瘤变可能存在或进展为胃癌的风险,应详细检查后行EMR/ESD或手术治疗。所以对于胃溃疡伴上皮内瘤变,低级别者单用中药辨证治疗或+PPI+黏膜保护剂治疗,定期复查胃镜,随访病情变化,高级别内瘤变者建议行EMR、ESD,而后再行中医辨证治疗。

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